Вести

ИПЕ хтмл ПУБЛИЦ “-//В3Ц//ДТД КСХТМЛ+РДФа 1.0//ЕН” “хттп://ввв.в3.орг/МаркУп/ДТД/кхтмл-рдфа-1.дтд”>
Циљ Да се ​​процени дијагностички учинак Н-терминалног Б-типа натриуретичког пептидног прекурсора (НТ-проБНП) прага код акутне срчане инсуфицијенције, и да се развије и валидира алат за подршку одлучивању који комбинује концентрацију НТ-проБНП са клиничким знацима.
Спровео 14 студија из 13 земаља, укључујући рандомизоване контролисане студије и проспективне опсервационе студије.
Подаци на нивоу појединачних учесника од 10 до 369 пацијената са сумњом на акутну срчану инсуфицијенцију су обједињени за мета-анализу да би се процениле граничне вредности НТ-проБНП.Развијен је и валидиран алат за подршку одлучивању (Сарадња у дијагнози и евалуацији срчане инсуфицијенције (ЦоДЕ-ХФ)), који комбинује НТ-проБНП са клиничким варијаблама да би се пријавила вероватноћа акутне срчане инсуфицијенције код појединачних пацијената.
Резултати.Све у свему, код 43,9% (4549/10~369) пацијената је дијагностикована акутна срчана инсуфицијенција (73,3% (2286/3119) и 29,0% (1802/6208) пацијената са и без претходног затајења срца).препоручени гранични праг од 300 пг/мЛ има негативну предиктивну вредност од 94,6% (95% интервал поверења, 91,9% до 96,4%); упркос употреби старосних прагова правила-ин, позитивна предиктивна вредност је варирала на 61,0% (55,3% до 66,4%), 73,5% (62,3% до 82,3%) и 80,2% (70,9% до 87,1%), код пацијената старости <50 година, 50-75 година и >75 година, респективно. упркос употреби старосних прагова за увођење правила, позитивна предиктивна вредност је варирала на 61,0% (55,3% до 66,4%), 73,5% (62,3% до 82,3%) и 80,2% (70,9% до 87,1%) код пацијената старости <50 година, 50-75 година и >75 година, респективно. Без обзира на использование возрастних порогов правила, позитивно прогностическаа вредност варьировала в 61,0% (од 55,3% до 66,4%), 73,5% (од 62,3% до 82,3%) и 80,2% (от 70,9% до 87,1%) у пациентов в узрасте <50 лет, 50-75 лет и >75 лет соответственно. Упркос коришћењу старосних прагова у правилима, позитивна предиктивна вредност варирала је у 61,0% (од 55,3% до 66,4%), 73,5% (од 62,3% до 82,3%) и 80,2% (од 70,9% до 87,1%) код пацијената. старости <50 година, 50-75 година и >75 година, респективно.Упркос коришћењу старосних прагова у правилу, међу старијим пацијентима позитивне предиктивне вредности су биле 61,0% (распон 55,3% до 66,4%), 73,5% (распон 62,3% до 82,3%) и 80,2% (од 70,9%). % на 87,1%).) мењати између. <50 岁、50-75 岁和>75 岁。 <50岁、50-75岁和>75岁。 <50 лет, 50-75 лет и >75 лет. <50 година, 50-75 година и >75 година.Клиничке манифестације су варирале у већини подгрупа, посебно у групама са гојазношћу, бубрежном инсуфицијенцијом или историјом срчане инсуфицијенције.ЦоДЕ-ХФ је био добро калибрисан и имао је одличну дискриминацију између пацијената са и без историје срчане инсуфицијенције (област испод оперативне криве пријемника 0,846 (0,830 до 0,862) и 0,925 (0,919 до 0,932), респективно, и Бриер скор од 0,130 и 0,099, респективно).).Код пацијената без претходне срчане инсуфицијенције, дијагноза је била конзистентна у свим подгрупама са малом вероватноћом од 40,3% (2502/6208) (негативна предиктивна вредност 98,6%, 97,8% до 99,1%) и 28,0% (1737/6208) вероватноћом акутна срчана инсуфицијенција је била висока (позитивна предиктивна вредност 75,0%, 65,7% до 82,5%).
Закључци У међународној колаборативној евалуацији дијагностичких перформанси НТ-проБНП, препоручени прагови у смерницама за дијагностиковање акутне срчане инсуфицијенције увелико су варирали међу важним подгрупама пацијената.ЦоДЕ-ХФ алат за подршку одлучивању интегрише НТ-проБНП у континуирана мерења и друге клиничке варијабле, пружајући конзистентнији, тачнији и персонализованији приступ.
Скоро милион људи у Великој Британији пати од срчане инсуфицијенције, а очекује се да ће преваленција порасти за око 50% у наредних 25 година због старења становништва.1 Декомпензована акутна срчана инсуфицијенција чини 5% свих непланираних хоспитализација.2 Прецизна и правовремена дијагноза акутне срчане инсуфицијенције може бити изазовна, а националне и међународне смернице препоручују тестирање натриуретичких пептида да би се помогло у дијагнози.345678 Упркос овим препорукама, тестирање Н-терминалног Б-типа натриуретичког пептидног прекурсора (НТ-проБНП) није рутински вршено, делом због забринутости око његове клиничке корисности у стварном свету.Студије које истражују дијагностичке перформансе НТ-проБНП углавном су спроведене у релативно малим одабраним групама пацијената, што ограничава могућност генерализације резултата на клинички важне подгрупе, као што су старији пацијенти и пацијенти са бубрежном инсуфицијенцијом или гојазношћу, где ове карактеристике варирају. позитивно.све чешће код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом.91011 Приступи статистичког моделирања који узимају у обзир карактеристике пацијената да би се обезбедиле персонализованије процене могу имати конзистентније дијагностичке перформансе у подскуповима пацијената.12
Иако су многи модели развијени за предвиђање прогнозе код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом, неколико модела може помоћи у дијагностици акутне срчане инсуфицијенције.13141516171819 Претходни покушаји су имали многе предности, али су укључивали субјективне варијабле као што су вероватноће клиничара пре тестирања или опис симптома пацијената.Поред тога, укључили су НТ-проБНП као бинарну варијаблу и нису узели у обзир динамичке и нелинеарне интеракције између НТ-проБНП и других клиничких варијабли.Претходни покушаји да се развију и валидирају дијагностичке скале такође су укључивали ограничен број пацијената из једне установе, што је онемогућило процену ефикасности унутар подгрупа и ограничило могућност екстерне генерализације.
У овој заједничкој међународној анализи, проценили смо дијагностичке перформансе препоручених прагова НТ-проБНП за акутну срчану инсуфицијенцију у подскупини пацијената.Након тога, развили смо и потврдили алат за подршку одлучивању за пацијенте са сумњом на акутну срчану инсуфицијенцију који је користио статистички модел да комбинује концентрације НТ-проБНП са клиничким карактеристикама.
Спровели смо систематски преглед да бисмо идентификовали студије које процењују дијагностичке перформансе НТ-проБНП код пацијената са сумњом на акутну срчану инсуфицијенцију.Ажурирали смо претходну рецензију Робертса ет ал1 да бисмо укључили кључне речи „срчана инсуфицијенција“ и „натриуретски пептиди“ претраживањем Ембасе, Медлине и Цоцхране Централног регистра контролисаних испитивања за наслове и сажетке објављене 18. августа 2021. (Допунски текст 1) .Студије су се сматрале квалификованим ако су испуњавале следеће унапред дефинисане критеријуме за укључивање: упис пацијената старости ≥18 година са сумњом на акутну срчану инсуфицијенцију у хитним случајевима, мерење НТ-проБНП у узорцима крви добијеним током иницијалне процене пацијента на дан пријема, и Дијагноза акутне срчане инсуфицијенције постављена је коришћењем прихватљивих референтних стандарда.Два истраживача (ККЛ и МА) су независно прегледали све студије идентификоване систематском претрагом литературе, а трећи (НЛМ) је донео одлуку о сукобу користећи унапред дефинисани протокол (ПРОСПЕРО регистар: ЦРД42019159407).
Контактирали смо одговарајуће ауторе за све квалификоване кохорте да затражимо информације о концентрацијама НТ-проБНП, потврђеној дијагнози акутне срчане инсуфицијенције, демографији (старост, пол, раса), претходна историја (срчана инсуфицијенција, коронарна артеријска болест, анонимни ниво индивидуалног пацијента).подаци о дијабетесу), хипертензија, хиперлипидемија, пушење, астма, хронична опструктивна болест плућа, хронична болест бубрега), физиолошки параметри (откуцаји срца и крвни притисак) при иницијалном прегледу, клиничке хематолошке и биохемијске карактеристике.Пре договора проверили смо са свим релевантним ауторима тачност, дефиниције варијабли и комплетност.Све студије су спроведене у складу са Хелсиншком декларацијом и етички су одобрене како би се омогућило дељење података на нивоу појединачног пацијента за ову мета-анализу.Два истраживача (ККЛ и МА) су независно проценили ризик од пристрасности за сваку студију користећи алатку за процену квалитета студије у дијагностичкој тачности, верзија 2 (КУАДАС-2), а 20 конфликата је решила трећа страна (НЛМ).
Извели смо мета-процене са интервалима поверења од 95% осетљивости, специфичности, негативне предиктивне вредности и позитивне предиктивне вредности препорученог прага искључивања НТ-проБНП (300 пг/мЛ)58 и прагова за увођење правила ( 450, 900 и 1800 пг/мЛ за пацијенте узраста <50, 50-75 и >75 година, респективно)7 за акутну срчану инсуфицијенцију коришћењем приступа у две фазе, са проценама израчунатим одвојено унутар сваке студије, а затим обједињене кроз студије у биномно-нормалном моделу случајних ефеката користећи ДерСимониан и Лаирд метод.21 Даље смо процењивали учинак ових прагова у унапред одређеним подгрупама стратификованим према старости, полу, етничкој припадности, индексу телесне масе, функцији бубрега, анемији и присуству коморбидитети (претходна срчана инсуфицијенција, хипертензија, хиперлипидемија, дијабетес мелитус, атријална фибрилација, хронична опструктивна болест плућа). Добили смо метаоценки са 95% доверљивим интервалима чулности, специфичности, негативних прогностичких вредности и позитивних прогностичких вредности препоручујемо порога исклучениа НТ-проБНП (300 пг/мл)58 и возрастних порогов исклучениа ( 450, 900 и 1800 пг/мл) 50, 50-75 и >75 лет соответственно)7 дла острој сердечној недостаткости с использованием двухетапного подхода, при етом оценки расччитаутса отдельно в каждом исследованиа, а потом объединаутса по исследованиа.у моделима биномално-нормалних случајних дејстава са употребом методе ДерСимониана и Лерда.21 Даље смо оценили ефикасност ових порогових значења у претходно одређеним подгрупама, стратифицираним по узрасту, полу, етничким карактеристикама, индексу масе тела, почеку, анемији и наличију сопутствуусих болести (сердечнаа недостатьность в анамнезе, артериальнаа гипертензиа, гиперлипидемија, сахарниј дијабетес, мерцательнаа аритмиа, хроническаа обструктивнаа болест легких).我们 对 推荐 的 НТ-Пробнп 排除 阈值 (300 пг / мл) 58 和 年龄 特定 的 排除 (对于 年龄 <50,50-75 和> 75 岁 的 患者 急性 450.900 和 1800 пг) / мл) 7, 采用 两 阶段 方法, 在 每 项 中 中 分别 估计值 计算 然后 然后 在 在 中 在 在 在 中 汇总 在 在 在 中 汇总 使用 使用 дертимониан 和 Лаирд 方法 的 二 项式 正态 随机 效应 模型 我们 我们 我们 评估 了 我们 我们 进一步 评估 了 我们 我们我们按 年龄, 性别, 种族, 体重 指数, 肾 功能, 贫血 和 存在 贫血 (既往 心力, 高 血压, 高脂血症, 糖尿病, 心, 慢性 慢性, 慢性 慢性 慢性 心 心 慢性 慢性 慢性 心).我们 对 的 的 的-пробнп 排除 阈值 (300 пг / мл) 58 和 特定 的 排除 阈值 (对于 年龄 年龄 的 (对于 年龄 <50,50-75 和> 75 岁 患者 为 450.900 和 1800 стр. / Мл) ) 7, 采用 阶段 方法, 在 每 项 研究 中 计算 计算 然后 在 研究 中 汇总 使用 使用 使用 和 和 效应 中 .21 我们 评估 阈值 在 随机 效应 阈值 在 随机 效应评估 按 年龄 性别, 种族, 体重 指数, 肾 功能, 和 和 合并症 (既往 心力 衰竭, 高 血压 血压, 糖尿病 心 房 颤动 慢性 性 性 颤动 慢性 阻塞 性 肺病) ....使用 相同 方法, 我们 随后 评估 了 НТ-пробнп 浓度 一 系列 浓度 范围 的 性能 性能, 以 排除 阈值, 该 阈值 确定 最 比例 的 患者 具有 的 预测值 ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥.
Израчунали смо вредност (0-100) која одговара вероватноћи развоја акутне срчане инсуфицијенције код појединачног пацијента коришћењем статистичког моделирања.Због значајних разлика у преваленцији коморбидитета и акутне срчане инсуфицијенције, развили смо и валидирали моделе за пацијенте са срчаном инсуфицијенцијом и без срчане инсуфицијенције.Користили смо концентрације НТ-проБНП као континуирану меру и одабрали једноставне објективне клиничке варијабле за које се зна да су повезане са акутном срчаном инсуфицијенцијом које су имале највећи релативни значај током фазе тренинга нашег модела (старост, процењена стопа гломеруларне филтрације, хемоглобин, индекс масе тела )., пулс, крвни притисак, периферни едем, хронична опструктивна болест плућа и исхемијска болест срца) (Допунски текст 2).
У развоју Цоде-ХФ, проценили смо четири различита статистичка модела: генерализовани линеарни мешовити модели, наивни Бајес, насумична шума и екстремно повећање градијента (КСГБоост) (додатни текст 2).222324 Да бисмо узели у обзир податке који недостају у студијама (додатна слика А), помножили смо импутираних 10 скупова података користећи заједнички моделовану вишеструку импутацију са рандомизованом матрицом коваријансе специфичном за студију која одговара алгоритму ланца Монте Карла Маркова.25 Извршили смо вишеструку импутацију за све варијабле укључене у модел осим за НТ-проБНП.Извршили смо 10 итерација десетоструке унакрсне валидације за сваки модел и користили средњу процену итерације и импутираних скупова података као ЦоДЕ-ХФ процену за сваког пацијента.Након тога, идентификовали смо резултате који класификују највећи проценат пацијената са великом или малом вероватноћом акутне срчане инсуфицијенције, са најбољим учинком за искључење (75% позитивна предиктивна вредност и 90% специфичност) и за искључење (98% негативна предиктивна вредност и 90%). % специфичности) % осетљивости) код акутне срчане инсуфицијенције.
Процењивали смо перформансе сваког модела на основу низа дијагностичких метрика (подручје испод оперативне криве пријемника, Бриер скор, проценат пацијената који постижу оптималне критеријуме високе и ниске вероватноће, и позитивне и негативне предиктивне вредности за подгрупе пацијената).Бриер скор је мера дискриминације и калибрације која се израчунава узимањем стандардне грешке између предвиђених вероватноћа и посматрања.26 Изабрали смо најефикаснији модел за Цоде-ХФ алат за подршку одлучивању.Ми процењујемо перформансе ЦоДЕ-ХФ користећи анализу криве одлучивања и интерну и екстерну унакрсну валидацију.Укратко, овај приступ итеративно игнорише једну по једну студију ради екстерне валидације и користи преостале студије за развој модела.27 Нисмо унели вредности у екстерно валидиране скупове података и стога нисмо екстерно потврдили за већину студија.Варијабла је потпуно одсутна (додатна слика А).Користили смо Р верзију 4.1.2 за све анализе.
У интерпретацији резултата учествовали су пацијенти и чланови јавне комисије.Постоје планови да се резултати дистрибуирају релевантној заједници пацијената.
Контактирали смо истраживаче из 30 прихватљивих студија, од којих је 19 одговорило.Четрнаест студија (12 проспективних кохортних студија и две рандомизоване контролисане студије) обезбедило је појединачне податке на нивоу пацијената од 10 до 369 пацијената са сумњом на акутну срчану инсуфицијенцију (средња старост 69,3 године; 53,3% мушкараца) из 13 земаља (Табела 1).Слика Б;Допунске табеле А и Б) 1528293031323334353637383940 Све студије су спроведене у хитној помоћи, са изузетком једне студије која је укључивала срчане и плућне пацијенте (просечно 488 пацијената по студији (квартил. Размак битова 322–105).Све у свему, 43,9% (4549/10,369) пацијената имало је потврђену дијагнозу акутне срчане инсуфицијенције (средња преваленција студије 46% (31–54%)).Код пацијената са претходном срчаном инсуфицијенцијом, инциденца акутне срчане инсуфицијенције била је већа него код пацијената без срчане инсуфицијенције (73,3% (2286/3119) наспрам 29,0% (1802/6208)) (додатна табела Ц).
Основне карактеристике пацијената стратификоване дијагнозом акутне срчане инсуфицијенције.Вредности су бројеви (проценти) осим ако није другачије назначено
На препорученом прагу искључења у смерницама од 300 пг/мЛ, комбинована мета-процена негативне предиктивне вредности, осетљивости, позитивне предиктивне вредности и специфичности НТ-проБНП у општој популацији била је 94,6% (95% интервал поверења, 91,9%) .на 96,4%), 96,8% (са 94,6% на 98,1%), 62,9% (са 51,3% на 73,3%) и 49,3% (са 35,4% на 63,4%) (Слика 1; Додатна табела Д).Све у свему, 30,4% (3148/10,369) пацијената имало је нивое НТ-проБНП испод 300 пг/мЛ.Међутим, постојала је изразита хетерогеност између подгрупа пацијената и студија (Слика 2; Слика 3; Додатне слике Ц и Д).Негативне предиктивне вредности су биле ниже код пацијената старости ≥75 година (88,2%, од 83,5% до 91,8%), као и код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом у анамнези (79,4%, од 68,4% до 87,3%) и гојазношћу. (90,4%, са 84,5% на 87,3%).94,2%.
Н-терминални праг натриуретичког пептида про-Б-типа (НТ-проБНП) код акутне срчане инсуфицијенције.Горе лево: Негативна предиктивна вредност концентрације НТ-проБНП да би се искључила дијагноза акутне срчане инсуфицијенције.Доле лево: Кумулативни проценат пацијената са сумњом на акутну срчану инсуфицијенцију са концентрацијом НТ-проБНП испод сваког прага.Горе десно: Позитивна предиктивна вредност концентрације НТ-проБНП за дијагнозу акутне срчане инсуфицијенције.Доле десно: Кумулативни проценат пацијената са сумњом на акутну срчану инсуфицијенцију са концентрацијом НТ-проБНП изнад сваког прага.
Дијагностички учинак препоручених Н-терминалних прагова за натриуретски пептид про-Б-типа у подгрупама пацијената: праг негативне предиктивне вредности од 300 пг/мЛ.ХОБП = хронична опструктивна болест плућа;еГФР = процењена брзина гломеруларне филтрације
Дијагностички учинак препоручених НТ-проБНП прагова у смерницама за подгрупе пацијената: позитивна предиктивна вредност прагова специфичних за узраст у подгрупама пацијената (450, 900 и 1800 пг/мЛ за <50, 50-75 и >75 година, респективно). Дијагностички учинак препоручених НТ-проБНП прагова у смерницама за подгрупе пацијената: позитивна предиктивна вредност прагова специфичних за узраст у подгрупама пацијената (450, 900 и 1800 пг/мЛ за <50, 50-75 и >75 година, респективно). Диагностическаа ефективност рекомендованих в руководства порогов НТ-проБНП дла подгруппа пациентов: позитивнаа прогностическаа вредность возрастних порогов дла подгрупе пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл за <50, 50-75 и >75 лет соответственно). Дијагностички учинак НТ-проБНП прагова препоручених у смерницама за подгрупе пацијената: позитивна предиктивна вредност старосних прагова за подгрупе пацијената (450, 900 и 1800 пг/мЛ за <50, 50-75 и >75 година, респективно) .指南 推荐 跨患者 亚组 的 НТ-Пробнп 阈值 的 的 诊断 的 诊断 诊断 特异性 特异性 特异性 特异性 特异性 阈值 的 的 阈值 阈值 的 的 的 (分别 为 450.900 和 1800 пг / мл, <50,50-75 和> 75岁）.指南 推荐 跨患者 的 的-пробнп 阈值 的 的 的 的 的 的 的 特异性 特异性 特异性 特异性 特异性 (分别 为 为 450.900 和 1800 пг / мл, <50,50-75 和> 75 岁). Диагностическаа ефикасност порогов НТ-проБНП, препоручених руководства, за подгрупп пациентов: позитивнаа прогностическаа вредность возрастних порогов дла подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл, <50, 50-75 и >75 соответственно возрасту) . Дијагностичке перформансе препоручених НТ-проБНП прагова за подгрупе пацијената: позитивна предиктивна вредност старосних прагова за подгрупе пацијената (450, 900 и 1800 пг/мЛ, <50, 50-75 и >75, респективно за узраст ) .ХОБП = хронична опструктивна болест плућа;еГФР = процењена брзина гломеруларне филтрације
Обједињене мета-процене позитивне предиктивне вредности старосних граница за НТ-проБНП правила 450, 900 и 1800 пг/мЛ биле су 61,0% (55,3% до 66,4%), 73,5% (62,3% до 82 године). 3%) и 80,2% (70,9% према 87,1%) (табела 2).Одговарајуће специфичности биле су 87,8% (79,5% према 93,0%), 81,1% (72,6% према 87,5%) и 73,1% (65,2% према 79,8%).Све у свему, 48,7% (5052/10,369) пацијената са сумњом на акутну срчану инсуфицијенцију имало је НТ-проБНП изнад ових старосних прагова.Упркос хетерогености између старосних група, функције бубрега и преваленције акутне срчане инсуфицијенције, унутар подгрупа, старосне границе правила су имале позитивне предиктивне вредности изнад једне граничне вредности од 300 пг/мЛ (додатна слика ЕИ) .
Дијагностички учинак Н-терминалног Б-типа натриуретичког пептидног прекурсора (НТ-проБНП) старосног прага за акутну срчану инсуфицијенцију
Све у свему, идентификовали смо седам студија са високим ризиком од пристрасности (додатна табела А).У анализама осетљивости ограниченим на студије које су заслепљене на концентрације НТ-проБНП за одређивање акутне срчане инсуфицијенције и студије са ниским ризиком од пристрасности, препоручене дијагностичке карактеристике и старосне границе за НТ-проБНП остали су непромењени (додатне табеле Е и Ф )..
Праг од 100 пг/мЛ НТ-проБНП је испунио наше најбоље критеријуме искључења са комбинованом негативном предиктивном вредношћу од 97,8% (опсег 95,8% до 98,8%) и осетљивошћу од 99,3% (опсег 98,5% до 99,7%) (додатна табела Д) .Међутим, само 17,9% (1851/10~369) пацијената имало је концентрацију НТ-проБНП испод 100 пг/мЛ, а оне су биле негативне код старијих пацијената и пацијената са срчаном инсуфицијенцијом, коронарном артеријском болешћу и историјом поремећаја. Предвиђања остају лоша ..Функција бубрега (додатна слика Ј).Слично томе, гранична вредност од 1000 пг/мЛ НТ-проБНП је испунила наше најбоље критеријуме за процену са позитивном предиктивном вредношћу од 74,9% (64,4% до 83,2%) и специфичношћу од 76,1% (65,6% до 84,2%).била нижа.Разлика.Такође је био нижи у подгрупама пацијената, посебно оних без претходне историје срчане инсуфицијенције (позитивна предиктивна вредност 62%, 41% до 79%) (додатна табела Д; додатна слика К).
Модел појачања екстремног градијента (КСГБоост) и генерализовани линеарни мешовити модел били су модели са најбољим учинком (површина испод криве у укупној кохорти тренинга 0,925 (95% ЦИ 0,919 до 0,932) и 0,931 (0,925 до 0,937 навише), респективно) Текст 2) .Иако су перформансе КСГБоост-а сличне генерализованим линеарним мешовитим моделима, кључна предност КСГБоост-а је његова способност да израчуна резултате када недостају вредности.Ово је важна карактеристика за коју се надамо да ћемо имплементирати у ЦоДЕ-ХФ алат за подршку одлучивању како бисмо олакшали његову примену у клиничкој пракси, због чега смо изабрали КСГБоост модел као коначни модел за ЦоДЕ-ХФ.
ЦоДЕ-ХФ је био добро калибрисан и имао је одличну дискриминацију код пацијената са и без срчане инсуфицијенције (област испод оперативне криве пријемника 0,846 (0,830 до 0,862) и 0,925 (0,919 до 0,932) и Бриер скор од 0,130 односно 0,130).0,099) (слика 4; допунска слика Л).ЦоДЕ-ХФ резултат од 4,7 даје негативну предиктивну вредност од 98,6% (97,8% до 99,1%) и осетљивост од 98,1% (96,9% до 98,9%) (додатна табела Г), а резултат од 51,2 даје позитивну прогнозу вредност.вредност 75,0% (65,7%) 82,5%), специфичност је била 92,2% (87,5% до 95,2%) пацијената без историје срчане инсуфицијенције.Ове стопе укључивања и искључења имале су сличне дијагностичке перформансе у свим подгрупама (Слика 5, Слика 6, Слика 7). Ако би се ови резултати применили код пацијената са сумњом на акутну срчану инсуфицијенцију, ЦоДЕ-ХФ би идентификовао 40,3% (2502/6208) са малом вероватноћом (<4,7) и 28,0% (1737/6208) са високом вероватноћом (а‰¥51,2) акутна срчана инсуфицијенција. Ако би се ови резултати применили код пацијената са сумњом на акутну срчану инсуфицијенцију, ЦоДЕ-ХФ би идентификовао 40,3% (2502/6208) са малом вероватноћом (<4,7) и 28,0% (1737/6208) са високом вероватноћом (а‰¥51,2) акутна срчана инсуфицијенција. Ако би ови показатељи применили пацијенте с подозрењем на оструу сердечнуу недостатку, ЦоДЕ-ХФ открио 40,3% (2502/6208) при ниској вероватноћи (<4,7) и 28,0% (1737/6208) при високој вероватноћи (≥51,2) сердечној недостаткости. Ако би се ове стопе примениле на пацијенте са сумњом на акутну срчану инсуфицијенцију, ЦоДЕ-ХФ би открио 40,3% (2502/6208) са малом вероватноћом (<4,7) и 28,0% (1737/6208) са великом вероватноћом (≥51,2) срца неуспех.акутна срчана инсуфицијенција.如果 将 评分 应用 于 疑似 心力 的 的, цоде-хф 将 识别 识别 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 40,3% (2502/6208) 的 低概率 (<4.7) 和 28,0% (1737/6208) 的 高概率 (≥51.2) 急性 心力衰竭。如果 将 评分 应用 于 急性 衰竭 衰竭 的 的 衰竭 的 的 ,, цоде-хф 识别 出 出 出 40,3% (2502/6208) 的 低概率 低概率 (<4.7) 和 28,0% (1737/6208) 的 高概率 高概率 (≥51.2) . Ако би ови оценки применили пацијенте с подозрењем на оструу сердечнуу недостатку, ЦоДЕ-ХФ открио 40,3% (2502/6208) низкој вероватноћи (<4,7) и 28,0% (1737/6208) високој вероватноћи (≥ 51,2) острој сердечној недостатости. Ако би се ови резултати применили на пацијенте са сумњом на акутну срчану инсуфицијенцију, ЦоДЕ-ХФ би открио 40,3% (2502/6208) ниске вероватноће (<4,7) и 28,0% (1737/6208) високе вероватноће (≥ 51,2) акутне срчане инсуфицијенције.исцрпљеност.Међу пацијентима са већ постојећом срчаном инсуфицијенцијом, ниједан од резултата у кохорти за обуку није испунио наше циљне критеријуме искључења.ЦоДЕ-ХФ скор је био 84,5, позитивна предиктивна вредност била је 92,7% (89,1% до 95,2%), а специфичност 90,2% (84,0% до 94,1%).Ова процена ће идентификовати 45,5% (1420/3119) пацијената са великом вероватноћом развоја акутне срчане инсуфицијенције (слика 8).У анализи криве одлуке при свим граничним вероватноћама, ЦоДЕ-ХФ је имао већи нето добитак од самог НТ-проБНП (додатна слика М).ЦоДЕ-ХФ резултати су благо смањени без историје обуке (област испод радне криве пријемника била је 0,922 (0,916 до 0,929) и 0,841 (0,825 до 0,825 код пацијената без срчане инсуфицијенције и пре-срчане инсуфицијенције) 0,857)).Интерна и екстерна унакрсна валидација добро су се показала у кохорти оба модела (додатна слика Н).
Скала за дијагностику и процену срчане инсуфицијенције (ЦоДЕ-ХФ) је калибрисана према посматраном проценту пацијената са акутном срчаном инсуфицијенцијом.Испрекидана линија означава идеалну калибрацију.Свака тачка одговара 100 пацијената.Врх: ЦоДЕ-ХФ калибрација код пацијента без претходне срчане инсуфицијенције.Доле: ЦоДЕ-ХФ калибрација код пацијента са историјом срчане инсуфицијенције.
Дијагностичке перформансе скале за колаборативну дијагностику и процену срчане инсуфицијенције (ЦоДЕ-ХФ) у подгрупама пацијената.ЦоДЕ-ХФ скор искључења је имао негативну предиктивну вредност од 4,7 у подгрупи пацијената без историје срчане инсуфицијенције.ЦоДЕ-ХФ користи Н-терминалне концентрације прекурсора натриуретичког пептида типа Б као континуирана мерења и унапред дефинисане једноставне објективне клиничке варијабле (старост, процењена брзина гломеруларне филтрације (еГФР), хемоглобин, индекс телесне масе, откуцаји срца, крвни притисак, периферни едем, хронична опструкција плућне болести (ХОБП) и коронарне болести срца) даје индивидуалну процену вероватноће дијагнозе акутне срчане инсуфицијенције.
Дијагностички учинак ЦоДЕ-ХФ скале на скали Сарадња за дијагностику и евалуацију срчане инсуфицијенције у подгрупама пацијената.Скор правила ЦоДЕ-ХФ имао је позитивну предиктивну вредност од 51,2 у подгрупи пацијената без историје срчане инсуфицијенције.ЦоДЕ-ХФ обједињене концентрације НТ-проБНП као континуирана мерења и унапред дефинисане једноставне објективне клиничке варијабле (старост, процењена брзина гломеруларне филтрације (еГФР), хемоглобин, индекс телесне масе, срчана фреквенција, крвни притисак, периферни едем, хронична опструктивна болест плућа (ЦОПД)) ).коронарне артеријске болести) пружају индивидуалну процену вероватноће дијагнозе акутне срчане инсуфицијенције
Дијагностички учинак скале сарадње за дијагностику и процену срчане инсуфицијенције (ЦоДЕ-ХФ) у подгрупама пацијената.Скор правила ЦоДЕ-ХФ имао је позитивну предиктивну вредност од 84,5 код пацијената са историјом срчане инсуфицијенције у подгрупи пацијената.ЦоДЕ-ХФ обједињене концентрације НТ-проБНП као континуирана мерења и унапред дефинисане једноставне објективне клиничке варијабле (старост, процењена брзина гломеруларне филтрације (еГФР), хемоглобин, индекс телесне масе, срчана фреквенција, крвни притисак, периферни едем, хронична опструктивна болест плућа (ЦОПД)) ).коронарне артеријске болести) пружају индивидуалну процену вероватноће дијагнозе акутне срчане инсуфицијенције
Скала за дијагностику и процену срчане инсуфицијенције (ЦоДЕ-ХФ) није дијагностички ефикасна код пацијената са историјом срчане инсуфицијенције.Врх: Негативне и позитивне предиктивне вредности за ЦоДЕ-ХФ резултате.Плава вертикална испрекидана линија означава циљни резултат елиминације од 4,7.Црвена вертикална испрекидана линија означава циљни резултат правила од 51,2.Доле: мапа густине ЦоДЕ-ХФ резултата код пацијената без историје срчане инсуфицијенције.Циљеви искључења и правила су идентификовали 40,3% пацијената са малом вероватноћом и 28,0% са великом вероватноћом, респективно.
Пацијенти који су идентификовани као мала вероватноћа према ЦоДЕ-ХФ имали су значајно нижи морталитет од свих узрока и ЦВ након 30 дана и 1 године од пацијената који су идентификовани као средње и високе вероватноће (30-дневни морталитет од свих узрока: 1,0% у поређењу са 4,0 % и 10,4%).морталитет од свих узрока у току једне године: 5,9% према 17,8% и 33,4% респективно;30-дневни морталитет од кардиоваскуларних болести: 0,2% према 0,8% и 4,1%;годишњи морталитет од кардиоваскуларних болести: 1,4% према 3,4% и 16,3% респективно) (Сл. 9). Код пацијената са концентрацијом НТ-проБНП <300 пг/мЛ у поређењу са онима а‰¥300 пг/мЛ, стопе смртности од свих узрока биле су 0,8% наспрам 7,6% након 30 дана и 5,9% према 26,6% у једној години, респективно, и стопе кардиоваскуларног морталитета биле су 0,1% наспрам 2,6% за 30 дана и 1,3% наспрам 10,2% у једној години, респективно (додатна табела Х; додатна слика О). Код пацијената са концентрацијом НТ-проБНП <300 пг/мЛ у поређењу са онима а‰¥300 пг/мЛ, стопе смртности од свих узрока биле су 0,8% наспрам 7,6% након 30 дана и 5,9% према 26,6% у једној години, респективно, и стопе кардиоваскуларног морталитета биле су 0,1% наспрам 2,6% за 30 дана и 1,3% наспрам 10,2% у једној години, респективно (додатна табела Х; додатна слика О). У пациентов с концентрациеј НТ-проБНП <300 пг/мл по сравнениу с таквом ниже 300 пг/мл смертость от всех причинила 0,8% по сравнениу с 7,6% через 30 днеј и 5,9% по сравнениу с 26, 6% через один год, соответственно, и показатељи смертности от сердечно-сосудских оболелих били су 0,1% по сравњењу с 2,6% через 30 дана и 1,3% по сравњењу с 10,2% через один год (дополнительнаа таблица Х; дополнительниј рисунок О). Код пацијената са концентрацијом НТ-проБНП <300 пг/мл у поређењу са концентрацијом испод 300 пг/мл, смртност од свих узрока била је 0,8% у поређењу са 7,6% након 30 дана и 5,9% у поређењу са 26,6% у једној години, респективно. , и стопе смртности од ЦВ биле су 0,1% наспрам 2,6% за 30 дана и 1,3% у односу на 10,2% у једној години, респективно (додатна табела Х; додатна слика О). НТ-Пробнп 浓度 <300 пг / мл 的 患者 与 ≥300 пг / мл 的 患者 相比, 30 天全 因 死亡率 分别 0,8% 和 7,6%, 一 一 时 分别 5,9% 和 26,6%, 以及 和 26,6%死亡率在30 天时分别为0,1% 和2,6%, 一年时分别为1,3% 10,2% (补充表弅衅) НТ-Пробнп 浓度 <300 пг / мл 的 与 ≥ ≥300 пг / мл 的 相比, 30 天全 因 分别 为 为 为 0,8% 和 7,6%, 年 年 为 为 5,9% 和 26,6%, 心血管 和 26,6%血管 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 死亡率 在 死亡率 死亡率 死亡率 死亡率 在 在 在 死亡率 死亡率 在 死亡率 死亡率 天时 天时 天时 天时 天时 天时 天时 天时 天时 天时 天时 0,1% 和 2,6%, 1,3% 和 10,2% (补充 表 х; 补充 补充 о ）. Пациенти с концентрациеј НТ-проБНП <300 пг/мл по сравнениу с ≥300 пг/мл имели 30-дневну смртност от всех причин 0,8% и 7,6% соодветно, 5,9% и 26,6% в течение года, а также сердечно-сосудистуу смертность. Пацијенти са концентрацијом НТ-проБНП <300 пг/мЛ у поређењу са ≥300 пг/мЛ имали су 30-дневни морталитет од свих узрока од 0,8% и 7,6%, респективно, 5,9% и 26,6% у току једне године, и кардиоваскуларни морталитет.били су 0,1% и 2,6% за 30 дана и 1,3% и 10,2% за 1 годину (додатна табела Х; додатна слика О).
Кумулативна стопа морталитета од свих узрока стратификована групом вероватноће Цоллаборативе фор тхе Диагносис анд Евалуатион оф Хеарт Фаилуре (ЦоДЕ-ХФ)
Извршили смо мета-анализу података на нивоу појединачних пацијената да бисмо проценили дијагностичке перформансе прагова НТ-проБНП код више од 10 пацијената са сумњом на акутну срчану инсуфицијенцију укључених у 14 проспективних студија из 13 земаља које смо дизајнирали и имплементирали користећи НТ-проБНП.проБНП као алат за подршку одлучивању за континуирано мерење.Извјештавамо о неколико важних налаза.Прво, препоручени прагови смерница за искључивање акутне срчане инсуфицијенције нису уједначени за важне подгрупе пацијената.3 Иако су општа популација и неколико подгрупа, укључујући млађе пацијенте и жене, показали добре резултате, старији пацијенти и жене су имале значајно ниже негативне предиктивне вредности.Код пацијената са гојазношћу или претходном срчаном инсуфицијенцијом, лажно негативна стопа се кретала од један од десет до један од пет.Друго, старосно стратификовани прагови су се добро показали у дијагнози акутне срчане инсуфицијенције.Међутим, позитивна предиктивна вредност била је нижа код млађих пацијената.Треће, иако наше оптимизоване граничне вредности НТ-проБНП од 100 пг/мЛ да би се искључила акутна срчана инсуфицијенција и 1000 пг/мЛ за одређивање акутне срчане инсуфицијенције имају одличну негативну и позитивну предиктивну вредност у општој популацији, старији пацијенти су лошији .код пацијената са акутном срчаном инсуфицијенцијом.Претходна срчана инсуфицијенција и гојазност.Коначно, развили смо и потврдили алат за подршку одлучивању, ЦоДЕ-ХФ скор, са одличним дијагностичким перформансама у свим подгрупама пацијената.Овај алат за подршку одлучивању искључио је и искључио акутну срчану инсуфицијенцију тачније од било које методе која користи само НТ-проБНП праг.
Колико знамо, ово је највећа студија до сада која процењује дијагностичке перформансе НТ-проБНП код акутне срчане инсуфицијенције.Све укључене студије биле су проспективне и коначне дијагнозе је поставио панел клиничара користећи све доступне информације.Важно је напоменути да доступност података на нивоу појединачног пацијента у великим популацијама истраживања омогућава поуздану процену дијагностичких перформанси свих могућих прагова НТ-проБНП у подгрупама пацијената, као и развој и валидацију нових дијагностичких скала.
Већина националних и међународних смерница препоручује коришћење граничне вредности НТ-проБНП од 300 пг/мЛ да би се искључила акутна срчана инсуфицијенција58 на основу бројних ранијих студија344142 које извештавају о негативној предиктивној вредности од 98% на овој граничној вредности.дијагностички учинак важних подгрупа пацијената није могао да се процени.Наша студија је укључила три пута више пацијената него претходне мета-анализе на нивоу студије,3 које су показале ниску укупну негативну предиктивну вредност на граничној вредности од 300 пг/мЛ са обједињеном мета-проценом од 94,6%.Што је још важније, негативна предиктивна вредност била је значајно нижа у кључним подгрупама као што су старији пацијенти и пацијенти са већ постојећом срчаном инсуфицијенцијом, коронарном артеријском болешћу и гојазношћу.Поред тога, скоро 70% пацијената имало је концентрацију НТ-проБНП изнад граничне тачке од 300 пг/мл, наглашавајући ограничења коришћења једне граничне тачке у пракси.Иако је доња граница од 100 пг/мЛ постигла укупну негативну предиктивну вредност од 98%, била је лоша у важној подгрупи пацијената.Поред тога, старост и оптимизовани прагови за акутну срчану инсуфицијенцију показали су хетерогеност међу подгрупама пацијената, посебно међу онима без претходне историје срчане инсуфицијенције.Ова хетерогеност у дијагностичким перформансама је од посебног значаја како наша популација пацијената стари и има више коморбидитета.Ово поставља питање да ли клиничке смернице треба да наставе да препоручују употребу униформних граничних вредности када је НТ-проБНП погођен многим факторима ризика и коморбидитетима.
Да бисмо побољшали клиничку корисност НТ-проБНП, развили смо и екстерно потврдили ЦоДЕ-ХФ евалуацију алата за подршку клиничком одлучивању.Овај резултат комбинује НТ-проБНП као континуирану меру са једноставним објективним клиничким варијаблама да би се обезбедила индивидуална процена вероватноће дијагнозе акутне срчане инсуфицијенције.Показали смо да је дијагностички учинак ЦоДЕ-ХФ скора робустан у подгрупама пацијената.ЦоДЕ-ХФ је био у стању да искључи и искључи дијагнозу акутне срчане инсуфицијенције код већег процента пацијената од оптимизованог прага НТ-проБНП самог.Штавише, у нашој анализи криве одлуке, открили смо да ЦоДЕ-ХФ има већу нето корист од самог НТ-проБНП, у целом опсегу вероватноће прага.Верујемо да је овај закључак интуитиван јер је НТ-проБНП континуирани маркер ризика и његова концентрација зависи од других фактора везаних за пацијенте, као што су индекс телесне масе, старост и бубрежна функција.434445 Иако су ови односи засновани на унапред дефинисаним критеријумима учинка, схватамо да ови циљеви можда нису универзално подржани и да различите здравствене установе могу имати различите толеранције ризика.Предност коришћења алата за подршку одлучивању као што је ЦоДЕ-ХФ је у томе што клиничари или институције могу да изаберу критеријуме дијагностичког учинка који ће се користити за локално доношење одлука на основу својих приоритета и доступности специјалиста за ехокардиографију или срчану инсуфицијенцију..
Очекујемо да наш нови алат за подршку одлучивању, Цоде-ХФ, може побољшати тријажу пацијената са сумњом на акутну срчану инсуфицијенцију у различитим медицинским специјалностима и трансформисати њихову негу, олакшавајући тачнију дијагнозу.Претходне студије су показале да благовремено и тачно лечење пацијената са акутном срчаном инсуфицијенцијом, засновано на доказима, може значајно смањити морталитет и дужину боравка у болници, а одлагање је повезано са лошијим исходима.46 Поред тога, рутински прикупљени ЦоДЕ-ХФ користи варијабле и стога се може укључити у клиничке токове рада као део тријаже у хитној помоћи како би се омогућила ефикаснија евалуација.Тренутно, велика већина пацијената са сумњом на акутну срчану инсуфицијенцију има ехокардиографију приликом пријема како би се одредио њихов третман, али само подскуп пацијената је на крају дијагностикован.2 Ехокардиографија је специјалистичка студија која захтева релативно много времена и ресурса. Очекујемо да употреба ЦоДЕ-ХФ за прецизније и информисаније коришћење специјалних услуга као што је ехокардиографија може довести до значајних уштеда трошкова и ефикасности за здравствени систем..Поред тога, уштеде се могу постићи кроз амбулантно лечење пацијената са ниским ризиком.Тренутно је потребна проспективна студија да би се проценила клиничка и исплативост различитих ЦоДЕ-ХФ прагова одлучивања у клиничкој пракси.
Признајемо неколико ограничења.Прво, успели смо да добијемо појединачне податке на нивоу пацијената за 14 од 30 студија које су испуниле наше критеријуме подобности, тако да се може увести пристрасност избора.Међутим, прихватљиве студије које нису биле укључене имале су сличну преваленцију акутне срчане инсуфицијенције, датуме објављивања и географску покривеност, а популације су имале сличне демографске и клиничке карактеристике као укључене популације.Друго, када су обједињене информације из више студија, неким студијама су недостајали подаци за неке варијабле.Да бисмо максимално искористили информације, користили смо хијерархијски метод вишеструке импутације.Треће, нисмо снимали ЕКГ и рендгенске податке грудног коша узастопно да бисмо их укључили у наш модел.Тумачење НТ-проБНП код пацијената са сумњом на акутну срчану инсуфицијенцију треба да се уради заједно са овим студијама, 47 и потребне су даље студије да би се утврдило да ли методе које комбинују ове студије могу да побољшају ЦоДЕ-ХФ резултате.Четврто, нису све студије поставиле дијагнозу без узимања у обзир резултата НТ-проБНП теста.У нашој анализи осетљивости, када смо искључили две студије са незаслепљеном дефиницијом, није било промене у дијагностичком учинку.Пето, утврђена дијагноза акутне срчане инсуфицијенције није дозвољавала да се направи разлика између срчане инсуфицијенције са смањеном ејекционом фракцијом и срчане инсуфицијенције са очуваном ејекционом фракцијом.48 Повећана преваленција ХФ са очуваном ејекционом фракцијом код старијих пацијената може објаснити неке од хетерогености уочене са годинама, али тренутне смернице препоручују ХФ са смањеном фракцијом избацивања и очуваном ЕФ.Срчана инсуфицијенција користи исти НТ-ПроБНП праг.58 Шесто, иако је већина студија доследно укључивала пацијенте са акутном диспнејом, преваленција акутне срчане инсуфицијенције је била висока и можда је била присутна пристрасност селекције.Међутим, ефикасност НТ-проБНП граничних вредности и старосних граница препоручених у смерницама није се променила у анализама осетљивости, осим у студијама са високим ризиком од пристрасности.Коначно, акутна срчана инсуфицијенција је клинички синдром, а сама дијагноза има инхерентну несигурност и варијабилност истраживања.Ова неизвесност може бити већа код старијих особа, што делимично може објаснити уочену хетерогеност у дијагностичким резултатима.
Показали смо да дијагностичке перформансе граничних вредности НТ-проБНП препоручене у смерницама за акутну срчану инсуфицијенцију варирају у важној подгрупи пацијената.Развили смо и потврдили ЦоДЕ-ХФ скор, који комбинује НТ-про-БНП као континуирану меру са клиничким варијаблама за одређивање вероватноће акутне срчане инсуфицијенције код појединачних пацијената користећи статистички модел.Овај инструмент за подршку одлучивању тачно је искључио и искључио акутну срчану инсуфицијенцију и доследно је спроведен у свим подгрупама.Проспективне студије су тренутно потребне да би се проценио утицај примене овог алата за подршку одлучивању на коришћење ресурса здравствене заштите и исходе пацијената.
Дијагноза акутне срчане инсуфицијенције може бити тешка јер пацијенти често имају неспецифичне симптоме.
Већина националних и међународних смерница препоручује тестирање Н-терминалног Б-типа натриуретичког пептидног прекурсора (НТ-проБНП) за дијагнозу акутне срчане инсуфицијенције.
НТ-проБНП тестирање није универзално примењено због проблема са дијагностичким перформансама у клинички важним подгрупама пацијената.
Препоручени прагови НТ-проБНП за акутну срчану инсуфицијенцију у смерницама имају релативно слабе дијагностичке перформансе у важним подгрупама пацијената.
Развијен је валидирани алат за подршку одлучивању који комбинује НТ-про-БНП као континуирану меру са клиничким варијаблама користећи статистичко моделирање.
Овај алат је прецизније искључио и искључио акутну срчану инсуфицијенцију него било која метода која је користила само НТ-проБНП праг и спроведена је доследно у свим подгрупама.
Све студије су спроведене у складу са Хелсиншком декларацијом и етички су одобрене како би се омогућило дељење података на нивоу пацијената за ову анализу.
Р код и анонимни подаци који се користе за развој и валидацију ЦоДЕ-ХФ резултата доступни су истраживачима на захтев одговарајућег аутора.